Rejestracja pacjenta

Wypełnij poprawnie wszystkie dane.

Zgody

Oświadczam, że przekazuję Psychomedi Piotr Sochan ul. Ogrodnicza 4g/1 05-082 Stare Babice NIP 9211810551 jako Administratorowi - moje dane osobowe/dane osobowe mojego dziecka, wskazane w formularzu, w tym dane dotyczące zdrowia, w celu skorzystania z zamówionego świadczenia zdrowotnego. Jestem świadomy, że dane te są konieczne do skorzystania z zamówionego świadczenia zdrowotnego i zostaną udostępnione wyłącznie Administratorowi oraz upoważnionemu lekarzowi w zakresie niezbędnym do wykonania świadczenia. Jednocześnie potwierdzam zapoznanie się z Polityką Prywatności i przyjmuję do wiadomości zasady przetwarzania danych przez Administratora

Akceptuję regulamin

Wyrażam zgodę na kontakt ze mną poprzez e-mail lub SMS na adres e-mail/numer telefonu podane w formularzu w celu realizacji z zamówionego świadczenia

Masz już konto? Zaloguj się!